협력강사참여신청서
분야 우선순위(최대 5개):		# 코칭			# 부모		# 학습		# 취미		# IT
① 인적사항	이름		셀크			이메일				sellc@sellc.co.kr
	전화번호		010-7390-7735			생년월일				21.01.07
	거주지		경기도 용인시 처인구 백옥대로 1068번길 1 해양씨티빌 A동 3층
② 학력	졸업년월			학교(원)/전공				학위(상태)
	2020.02			○○대학교(원) / ○○학과				박사(수료)
	2017.02			○○대학교(원) / ○○학과				석사(학위)
	2014.02			○○학교(원) / ○○학과				학사(학위)
③ 경력	기간(일자)			기관				내용
	2021.02~현재			○○○○				위원
	2020.03~2020.05			○○○○				대표
	2018.05			○○○○				○○○상 수상
④ 자격 (라이센스)	취득일자			명칭				발급기관(구분)
	2020.06			○○○				○○교육원(자격)
	2020.02			평생교육사 2급				국가평생교육진흥원(자격)
	2019. 06			○○○				특허청(특허)
⑤ 발행 (논문/도서)	발행일자			제목				발행처
	2022.02			○○○○				㈜○○문고
	2020.08			○○○○				○○○○학회
	2017.02			○○○○				○○대학교(원)

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			비동의	□

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제공 항목	제공 목적	제공받는 자	제공받는 자의 보유 및 이용 기간	동의 여부
이름, 이메일, 전화번호, 생년월일, 거주지, 학력, 경력, 자격, 발행	본인식별 교육 참여 및 진행 안내 교육 소개 강사 추천 전문인 추천	사단법인 주니어사회지원단체(J.S.C)	동의일로부터 5년	동 의	□
				비동의	□

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년       월       일

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